Điều 1: Cơ sở y tế điều trị hợp lệ

1.1: Cơ sở y tế bảo lãnh viện phí

Người được bảo hiểm được bảo lãnh theo danh sách bệnh viện/phòng khám bảo lãnh viện phí đính kèm, danh sách này có thể thay đổi mà không cần báo trước và được cập nhật thường xuyên trên website của PVI: https://epvi.com.vn/bao-hiem-suc-khoe-247/tong-cong-ty-bao-hiem-pvi-huong-dan-boi-thuong-bao-hiem-pvi.htm, tuy nhiên không áp dụng bảo lãnh ở các Cơ sở y tế thuộc nhóm Cơ sở y tế giá cao bao gồm:

• Bệnh viện Việt Pháp Hà Nội
• Bệnh viện Vinmec
• Bệnh viện FV
• Hệ thống bệnh viện - phòng khám Columbia

1.2: Một số lưu ý khi sử dụng dịch vụ bảo lãnh viện phí(đây là Quy định của Bệnh viện):

1.2.1: Khám chữa răng tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt TW (Hà Nội): cần đặt hẹn với Bảo hiểm PVI trước;

1.2.2: Bảo lãnh ngoại trú tại Bệnh viện Nhi TW khách hàng cần nộp lại bản sao sổ khám bệnh sau khi sử dụng dịch vụ;

1.2.3: Không bảo lãnh ngoại trú cho tất cả các Khách hàng còn áp dụng thời gian chờ cho bênh đặc biệt, bệnh có sẵn, bệnh mãn tính tại tất cả các Bệnh viện Công lập, và bệnh viện An Sinh (HCM);

1.2.4: Đóng tạm ứng khi điều trị nội trú/ ngoại trú theo yêu cầu của các Bệnh viện, khoản đặt cọc sẽ được hoàn trả tại thời điểm xuất viện. Trong trường hợp điều trị ngoại trú, một số các cơ sở y tế có thể yêu cầu đặt cọc chi phí các xét nghiệm chưa có kết quả, khoản đặt cọc sẽ được hoàn trả lại khi các xét nghiệm này có kết quả và các chi phí được Bệnh viện bảo lãnh;

1.2.5: Khám thai: Bảo lãnh chi phí khám, xét nghiệm, siêu âm 2D/3D. Không bảo lãnh siêu âm 4D, chi phí thuốc, tiêm phòng;

1.2.6: Không bảo lãnh các biến chứng thai sản trong điều trị ngoại trú;

1.2.7: Không bảo lãnh ngoại trú các trường hợp đồng bảo hiểm và mức miễn thường;

1.2.8: Không bảo lãnh chi phí y tế phát sinh từ việc điều trị ngoại trú do tai nạn;

1.2.9: Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. HCM: Không bảo lãnh khi giới hạn trách nhiệm/lần thăm khám dưới 1.500.000 VNĐ, Không bảo lãnh các trường hợp bệnh nhân đóng chênh lệch chi phí vượt mức trách nhiệm hoặc ngoài phạm vi được bảo hiểm;

1.2.10: Bệnh viện Từ Dũ: Không bảo lãnh khi giới hạn mức trách nhiệm/ lần thăm khám dưới 2.000.000 VNĐ; Bảo lãnh nội trú: chỉ thực hiện cho khách hang nhập viện sinh (sinh thường/sinh mổ) hoặc có chỉ định phẫu thuật. Các trường hợp nhập viện điều trị nội khoa, khách hàng vui lòng tự thanh toán chi phí điều trị và yêu cầu bồi thường sau;

1.2.11: Khách hàng cần chuẩn bị bản copy thẻ/giấy tờ tùy thân/Giấy khai sinh đối với khách hàng là trẻ em trong trường hợp thẻ không hình đối với các CSYT: Nội tiết TW, Xanh Pôn, Răng Hàm Mặt TW Hà Nội, Nhi TW, Phụ Sản Hà Nội, Đa Khoa Phố Nối, Y Hải Phòng, Đa Khoa Tỉnh Thanh Hóa.

1.3: Danh sách cơ sở y tế từ chối

Bảo hiểm PVI không chi trả các chi phí phát sinh trong trường hợp Người được bảo hiểm khám và điều trị tại các Cơ sở y tế, nhà thuốc trong Danh sách từ chối chi trả của Bảo hiểm PVI(Theo phụ lục 03 đính kèm).

1.4: Đối với trường hợp điều trị răng:

Chi trả tại các bệnh viện công, các cơ sở y tế có giấy phép hoạt động hợp pháp nhưng loại trừ các cơ sở y tế trong danh sách từ chối chi trả của Bảo hiểm PVI

Điều 3: Thời gian chờ: không áp dụng thời gian chờ

Điều 4. Các Điều khoản mở rộng

4.1: Điều khoản mở rộng của Bảo Hiểm Tai Nạn

4.1.1: Điều khoản bảo hiểm các trường hợp ngộ độc

4.1.2: Theo điều khoản này, Công ty Bảo hiểm đồng ý mở rộng bảo hiểm cho các trường hợp tử vong và thương tật vĩnh viễn và các chi phí y tế điều trị tổn thương cơ thể gây ra do ngộ độc (bao gồm nhưng không hạn chế ở ngộ độc thức ăn, thức uống, hít hoặc uống phải hơi độc, thuốc độc…).Tổng mức trách nhiệm bảo hiểm cao nhất của nhà bảo hiểm (tổn thất tích tụ) không vượt quá hai tỷ một trăm triệu đồng (2,100,000,000VND/hợp đồng).

4.1.3: Bảo hiểm cho các chi phí đĩa đệm, nẹp, đinh, vít,chốt neo trong điều trị tai nạn

4.1.4: Điều khoản không tặc (áp dụng theo quyền lợi tai nạn)

4.1.5: Điều khoản mở rộng cho bạo loạn, đình công và bạo đông dân sự (bảo hiểm cho tất cả quyền lợi)

4.1.6: Mở rộng bảo hiểm cho phẫu thuật tái tạo gân và dây chằng cho tất cả người được bảo hiểm và không áp dung thời gian chờ: theo chi phí y tế của tai nạn hoặc nội trú.

4.2: Điều khoản mở rộng của Bảo Hiểm Sức Khỏe

4.2.1: Bảo hiểm cho việc điều trị răng cơ bản tại các trung tâm nha khoa, bệnh viện có giấy phép hoạt động theo quy định của Việt Nam và xuất được hóa đơn VAT (Loại trừ các cơ sở y tế trong danh sách từ chối chi trả của BH PVI).

4.2.2: Áp dụng bảo lãnh nội trú và điều trị nội trú, ngoại trú, răng cho tất cả các nhóm. Danh sách bệnh viện/phòng khám của PVI có thể thay đổi (tăng hoặc giảm) trong thời hạn bảo hiểm.

4.2.3: Bảo hiểm cho dịch bệnh cúm gia cầm/cúm gà/ cúm lợn ... giới hạn bảo hiểm tối đa là VND2.100.000.000/hợp đồng,Trừ trường hợp Nhà nước công bố là dịch bệnh.

4.2.4: Mở rộng bảo hiểm cho phẫu thuật tái tạo gân và dây chằng: theo chi phí y tế của tai nạn hoặc nội trú.

4.2.5: Công ty bảo hiểm đồngý với số ngày nhập viện phụ thuộc vào bảng kê có chi phí tiền giường/phòng của bệnh viện. Nếu bệnh viện không cung cấp bảng kê chi phí, số ngày nằm viện là ngày xuất viện trừ đi ngày nhập viện.

4.2.6: Mở rộng bảo hiểm cho các loại stent và dụng cụ/ thiết bị liên quan, van tim:Tối đa đến STBH phẫu thuật.

4.2.7: Mở rộng cho các dụng cụ trong phẫu thuật trĩ theo phương pháp Longo, máy cắt hút Hummer, dao mổ plasma, dao mổ colabtor, các loại lưỡi dao bào Shaver, các loại dao đốt trong phẫu thuật nội soi dây chằng, rọ tán sỏi, dao cắt gan siêu âm và các loại dao siêu âm khác: tối đa đến STBH phẫu thuật

4.2.8: Mở rộng bảo hiểm cho các loại phí khám thuộc phạm vi bảo hiểm, bao gồm nhưng không giới hạn ở khám theo yêu cầu, khám hẹn giờ, khám nhanh, khám chọn bác sĩ. Không áp dụng cho thai sản: theo chi phí nội trú/ngày hoặc ngoại trú/ngày.

4.2.9: Mở rộng bảo hiểm cho tiền khám và xét nghiệm chẩn đoán để tìm ra bệnh (thuộc phạm vi bảo hiểm) mà không có hướng điều trị (các danh mục khám và xét nghiệm liên quan trực tiếp đến kết luận bệnh): theo chi phí ngoại trú/ngày.

4.2.10: Công ty bảo hiểm đồng ý không yêu cầu bóc tách các chi phí xét nghiệm nếu những xét nghiệm đó có kết quả và phải điều trị và thuộc phạm vi bảo hiểm.

4.2.11: Mở rộng bảo hiểm "chi phí phẫu thuật theo yêu cầu" tại các bệnh viện công (trừ khoa quốc tế/khoa tự nguyện/khoa theo yêu cầu) dưới quyền lợi phẫu thuật nhưng loại trừ đối với thai sản: tối đa đến STBH phẫu thuật hoặc giới hạn 1 lần khám trên ngày.

4.2.12: Trong trường hợp người được bảo hiểm mất biên lai/ hóa đơn tiền khám, công ty bảo hiểm vẫn chi trả cho các khoản chi phí hợp lệ khác: với điều kiện cung cấp được hóa đơn hợp lệ của các chi phí khác).

4.2.13: Điều trị tại cơ sở y tế công:

• Đối với chi phí dưới 2.000.000 VND cho điều trị nội trú và 500.000 VND cho điều trị ngoại trú, bảng kê chí tiết không cần cung cấp
• Không yêu cầu đóng dấu trên toa thuốc (giấy in) nếu có Mã bệnh viện, mã bệnh nhân ghi trên các tài liệu điều trị khác mà những tài liệu này đã được đóng dấu.

4.2.14: Các Chi phí sinh mổ trọn gói phát sinh tại các bệnh viện phụ sản Hà Nội, Phụ sản Trung Ương và bệnh viện công (nếu phát sinh tương tự) được thanh toán toàn bộ tới hạn mức tương ứng trong bảng quyền lợi, và nhà bảo hiểm không yêu cầu cung cấp bảng kê chi tiết từ các bênh viện này: theo quy định của Bệnh viện, nếu bệnh viện không yêu cầu bảng kê hoặc cung cấp bảng kê thì BH không yêu cầu, trường hợp bệnh viện vẫn cung cấp bảng kê thì BH vẫn yêu cầu KH cung cấp với TH bảng kê dưới 2 triệu.

4.2.15: Mở rộng cho các loại dung dịch vệ sinh mũi dưới dạng xịt; nhỏ rửa mũi họng với thành phần chính la Natricloruahoăc nước biển sâu (300,000 VND/Người được bảo hiểm/năm).

4.2.16: Mở rộng bảo hiểm chi phí thuốc theo chỉ định của bác sĩ cho các bệnh mãn tính, nhưng không quá 60 ngày đối với bệnh tật / ốm đau theo chính sách điều trị bệnh mãn tính dài ngày của Bộ Y tế.

4.2.17: Mở rộng bảo hiểm các loại vitamin khoáng chất đươc kê toa cùng thuốc điều trị chính trong trường hợp chi phí của vitamin khoáng chất không vượt quá 20% tổng chi phí của cả toa thuốc.

4.2.18: Công ty bảo hiểm đồng ý rằng, nềutỷ lệ thương tật vĩnh viễn không được liệt kê trong hợp đồng bảo hiểm và người được bảo hiểm không chấp nhận mức tỷ lệ được cung cấp bởi công ty bảo hiểm, sẽ căn cứ vào tỷ lệ mất khả năng lao động vĩnh viễn trong Giấy Chứng Nhận Thương Tật được cung cấp bởi Hội Đồng Y Khoa Nhà Nước làm cơ sở để thanh toán.

4.2.19: Gia hạn thời gian nhận hồ sơ bồi thường lên đến 365 ngày kể từ ngày khám chữa bệnh hoặc ngày kết thúc điều trị.

4.2.20: Miễn con dấu và chữ ký của nhân sự trên Giấy yêu cầu bồi thường

4.2.21: Mở rộng bảo hiểm cho các loại bệnh lao, bao gồm nhưng không giới hạn chi phí khám, X-Quang, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị.

4.2.22: Công ty bảo hiểm đồng ý rằng danh mục bệnh lây nhiễm qua đường tình dục chỉ bao gồm các bệnh sau:

• Bệnh lậu (Gonorrhea)
• Giang mai (Syphilis)
• Herpes sinh dục (Genital Herpes)
• HIV / AIDS
• Bệnh sùi mào gà (Condyloma acuminate)

4.2.23: Mở rộng chi trả cho các xét nghiệm thường quy như xét nghiệm nước tiểu, công thức máu, đường trong máu, bộ mỡ, xét nghiệm chức năng gan và chức năng thận dưới quyền lợi ngoại trú, tối đa 1,000,000 đồng/năm.

Điều 5. Các điều khoản loại trừ

5.1: Những điểm loại trừ chung cho các điều kiện bảo hiểm

5.1.1: Điều trị ngoài phạm vi địa lý

5.1.2: Điều trị và/hoặc chăm sóc cai nghiện ma túy, cai nghiện rượu;

5.1.3: Điều trị và/hoặc sử dụng thuốc không theo chỉ định của Cơ sở y tế/Bác sĩ.

5.1.4: Bất kỳ hình thức điều trị hoặc thuốc nào chưa được thử nghiệm lâm sàng hoặc chưa được chứng minh dựa trên kiến thức y học được chấp nhận rộng rãi; Điều trị hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của Người được bảo hiểm mà không liên quan đến việc điều trị và phẫu thuật bình thường do Bộ y tế quy định.

5.1.5: Tử vong hoặc bấy kỳ ốm đau, bệnh tật, thương tích nào gây ra bởi chiến tranh, nội chiến, đình công, khủng bố, bạo động, dân biến, phiến loạn, các hoạt động dân sự hoặc hành động của bất kỳ người cầm đầu của tổ chức nào nhằm lật đổ, đe dọa chính quyền, kiểm soát bằng vũ lực.

5.1.6: Hành động cố ý của Người được bảo hiểm hoặc Người thừa kế hợp pháp.

5.1.7: Hậu quả của tai nạn xảy ra trước thời hạn bảo hiểm (trừ khi có thỏa thuận khác với PVI bằng văn bản).

5.1.8: Người được bảo hiểm có ý định tự tử hoặc cố ý dấn thân vào nguy hiểm không cần thiết trừ khi có ý định cứu người, cứu tài sản.

5.1.9: Thương tật của Người được bảo hiểm và bất kỳ hậu quả nào phát sinh từ hành động ẩu đả của Người được bảo hiểm, trừ phi chứng minh được đó là hành động tự vệ chính đáng hoặc hành động cứu người và bảo vệ tài sản.

5.1.10: Người được bảo hiểm từ 14 tuổi trở lên vi phạm pháp luật phải thụ án hình sự và/ hoặc vi phạm Luật an toàn giao thông; vi phạm nội quy của cơ quan theo Luật lao động.

5.1.11: Hậu quả của Người được bảo hiểm sử dụng rượu, bia, ma túy hoặc các chất kích thích tương tự khác.

5.1.12: Bất kỳ việc điều trị hoặc thử nghiệm nào liên quan đến các bệnh Điều trị các bệnh lây lan qua đường tình dục như bệnh giang mai, bệnh lậu, rối loạn chức năng sinh dục hay điều trị sinh lý, ốm đau liên quan đến các bệnh thuộc hội chứng suy giảm miễn dịch (HIV) bao gồm các hội chứng liên quan đến AIDS và/hoặc bất cứ biến chứng hoặc biến đổi nào, hoặc bệnh lây truyền qua đường tình dục hay bất cứ hội chứng liên quan đến AIDS hoặc các bệnh liên quan đến AIDS khác.

5.1.13: Điều trị và hậu quả của tất cả các loại bệnh tâm thần hoặc rối loạn tâm thần và hành vi, bệnh chậm phát triển, bệnh rối loạn thiếu tập trung, bệnh tự kỉ.

5.1.14: Tử vong hoặc bất kỳ ốm đau, bệnh tật, thương tích nào phát sinh trực tiếp hoặc gián tiếp từ ô nhiễm hóa học, chất phóng xạ, nguyên liệu hạt nhân hay thiên tai như động đất, núi lửa, sóng thần…hoặc dịch bệnh gây ra.

5.1.15: Tham gia vào các hoạt động hàng không (trừ khi với tư cách là hành khách), tham gia các cuộc diễn tập huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu của lực lượng vũ trang.

5.1.16: Chi phí mua, lắp đặt, duy trì hay chỉnh sửa các bộ phận giả, các dụng cụ/ thiết bị y tế hỗ trợ điều trị.

5.2. Loại trừ áp dụng cho Điều kiện bảo hiểm B và C – Tai nạn cá nhân:

Tham gia tập luyện hoặc tham gia thi đấu các môn thể thao chuyên nghiệp, bất kỳ hoạt động đua nào.

5.3. Loại trừ áp dụng cho Điều kiện bảo hiểm D và quyền lợi bổ sung: Chi phí y tế do ốm đau, bệnh tật, thai sản

5.3.1: Các sản phẩm Vitamin hoặc khoáng chất, thực phẩm chức năng, các loại thuốc bổ sung cho chế độ dinh dưỡng, ăn kiêng, dược mỹ phẩm, mỹ phẩm, các chế phẩm y tế (trừ trường hợp vitamin hoặc khoáng chất được bác sĩ chỉ định để điều trị các bệnh/triệu chứng được xác định do thiếu hụt vitamin hoặc hỗ trợ điều trị bệnh với điều kiện chi phí cho vitamin/khoáng chất không lớn hơn chi phí thuốc điều trị).

5.3.2: Điều trị rối loạn giấc ngủ, mất ngủ, ngủ ngáy, suy nhược cơ thể, suy nhược thần kinh, lao lực, hội chứng căng thẳng (stress), và/hoặc các bệnh có liên quan từ hội chứng đó.

5.3.3: Dịch vụ khám hoặc điều trị tại nhà (trừ quyền lợi “chi phí y tế chăm sóc tại nhà theo chỉ định của bác sĩ); điều trị tại các trung tâm phục hồi, phòng tăm hơi, spa, khu nghỉ dưỡng, điều dưỡng, an dưỡng, điều trị phục hồi và các cơ sở y tế bằng thủy lực hay các cơ sở tương tự, các phương pháp thiên nhiên, ngay cả khi việc nằm viện này nhận được chỉ định y khoa, cũng như nằm tại bệnh xá.

5.3.4: Kiểm tra sức khỏe hoặc giám định y khoa mà không liên quan đến việc điều trị bệnh tật.

5.3.5: Khám sức khỏe định kỳ/thông lệ, bao gồm kiểm tra sức khỏe tổng quát, khám phụ khoa/nam khoa; tầm soát ung thư; điều trị/dùng thuốc điều trị dự phòng; xét nghiệm/ kiểm tra định kỳ sau điều trị với thời hạn quá 30 ngày kể từ ngày ra viện và cho kết quả bình thường; khám thai định kỳ, chăm sóc trẻ sơ sinh, tiêm chủng, uống vác xin phòng ngừa. Kiểm tra thị lực và thính lực thông thường, điều trị các tật khúc xạ như cận thị, viễn thị, loạn thị; điều trị và phẫu thuật sửa chữa những khiếm khuyết và suy thoái thị lực và thính giác tự nhiên.

5.3.6: Khám/điều trị phẫu thuật các bệnh, dị tật bẩm sinh, di truyền.

5.3.7: Khám/điều trị những thương tật và chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm (trừ khi có thỏa thuận khác với Bảo hiểm PVI bằng văn bản).

5.3.8: Điều trị mang tính chất thẩm mỹ hoặc phẫu thuật tạo hình, chỉnh hình trừ khi việc phẫu thuật này nhằm mục đích tái tạo phục hồi chức năng của cơ quan bị tổn thương phát sinh trong thời hạn bảo hiểm.

5.3.9: Điều trị kiểm soát trọng lượng cơ thể (tăng hoặc giảm cân); suy dinh dưỡng, còi xương,béo phì, điều trị mụn trứng cá, điều trị rụng tóc, điều trị tăng sắc tố (nám da).

5.3.10: Khám và điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh không có giấy pháp hoạt động hợp pháp và không cung cấp được chứng từ/hóa đơn tài chính theo quy định của luật pháp.

5.3.11: Chăm sóc trước và sau khi sinh đẻ.

5.3.12: Khám chữa bệnh ngoại trú. Điểm loại trừ này sẽ không áp dụng nếu Người được bảo hiểm tham gia quyền lợi bổ sung “Điều trị ngoại trú”.

5.3.13: Kế hoạch hóa gia đình, điều trị vô sinh, điều trị bất lực, rối loạn/suy giảm chức năng sinh dục, thụ tinh nhân tạo, liệu pháp thay đổi hooc môn, thay đổi giới tính hay bất kỳ hậu quả hay biến chứng nào của các điều trị trên.

5.3.14: Những bệnhđặc biệt, bệnh mãn tính và những bệnh có sẵn trong năm (12 tháng) đầu tiên được bảo hiểm (loại trừ này không áp dụng đối với nhân viên trong hợp đồng bảo hiểm cho 50 nhân viên trở lên).

5.3.15: Những người bảo hiểm bị nhiễm bệnh sốt rét, phong, lao.